周围血管疾病

病因流行

动脉栓塞的栓子主要来源如下：①心源性：如风湿性心脏病、冠状动脉硬化性心脏病及细菌性心内膜炎时，心室壁或人工心脏瓣膜上的血栓脱落等。②血管源性：如动脉瘤或人工血管腔内的血栓脱落；动脉粥样斑块脱落。③医源性：动脉穿刺插管导管折断成异物，或内膜撕裂继发血栓形成并脱落等。以心源性栓子最为常见（B对ACD错）。下肢栓塞较上肢多见（E错）。

动脉栓塞的栓子多来自心源性的。动脉栓塞的栓子主要来源如下：①心源性②血管源性③医源性，其中以心源性栓子最为常见。
静脉栓子多来自下肢深静脉

循环系统的顺序：心脏（栓子）→动脉→静脉（栓子）→肺动脉。
栓塞部位多来源于上一级的栓子，我是这么记的。

单纯静脉曲张：血管壁薄弱，静脉瓣功能异常，血管内压力增高。
深静脉血栓：血管损伤，血液瘀置，血液高凝。

机制原理

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浅静脉中，小隐V→腘V
大隐V→股V
深静脉中，胫前V+胫后V→腘V→股V→髂外V→髂总V→下腔V

足背动脉于伸肌上支持带下缘续于胫前动脉。在踝关节前方行于𧿹长伸肌腱和趾长伸肌腱之间，位置表浅，易于触及。正常摸到足背动脉搏动的位置在伸𧿹长肌肌腱侧面（E对）。
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造成深静脉血栓形成的三大因素是静脉损伤、血液缓慢和血液高凝状态。手术是导致血液高凝状态的高危因素，手术创伤越大越容易导致血液高凝状态，因此各种大手术（全髋置换术、直肠癌术等）较小手术（胆囊切除术、甲状腺癌手术）术后更易发生深静脉血栓形成。此外，直肠癌低位前切除术及全髋置换术术后需较长时间卧床，引起下肢静脉血流缓慢，容易发生深静脉血栓形成。综上所述，直肠癌低位前切除术后较甲状腺癌手术后更易发生（B对）深静脉血栓；全髋置换术后较胆囊切除术后（C错）更易发生深静脉血栓。全麻后下肢完全处于松弛状态，血管充分扩张，静脉血流速度减慢，容易产生深静脉血栓；硬膜外麻醉麻醉平面呈节段性，对下肢静脉血流影响相对较小，因此硬膜外麻醉后较全麻后较少发生（A错）深静脉血栓形成。术后活动可加快静脉回流（通过骨骼肌对静脉的挤压作用，即所谓“肌肉泵”）减少静脉血栓形成（D错）。镇痛药物一般不引起深静脉血栓（E错）。

原来是比哪个手术卧床时间长，好题好题

临床表现

回顾一下知识点
霍乱＝稀水样便，腓肠肌痉挛，治疗补液（记忆，红颜“霍水”）
钩端螺旋体病=发热酸痛全身软+眼红腿疼淋巴大+腓肠肌压痛 ，治疗首选青霉素
腓肠肌压痛，还有吉兰巴雷，四肢对称性软瘫，蛋白细胞分离，血浆置换。
腓肠肌痉挛，热痉挛，年轻人高温下运动，体温不会特别高。

动脉硬化性闭塞症是全身性疾患，病变常位于大、中动脉（A错，为本题正确答案）。动脉硬化性闭塞症的发病年龄多在45岁以上（E对），多见于男性（C对），多合并高血压、高脂血症、糖尿病（B对）等基础疾病，一般无血栓性浅静脉炎病史（D对）。血栓闭塞性脉管炎常有血栓性浅静脉炎病史。

动脉硬化性闭塞症——大、中动脉

血栓闭塞性脉管炎——中、小动静脉
一期可以有症状 但主要无症状
二期主要症状 间歇性跛行
一无二歇三静息四坏死，这题就是告诉你，自觉有痛就是静息痛，1期可以酸胀不能酸痛
一麻二跛三静息
四期溃疡干着急

血栓闭栓性脉管炎是主要累及四肢远端中、小动静脉的慢性、节段性、周期性发作的血管炎性病变，又称Buerger病，简称脉管炎，好发于男性青壮年，与吸烟密切相关。按病程其临床表现分为三期：局部缺血期、营养障碍期和组织坏死期。
早期主要表现为患肢苍白、发凉、酸胀乏力及麻木（B对）、刺痛、烧灼感等感觉异常，接着出现间歇性跛行（C错），间跛起始于足背或足弓部，
随病情进展出现腓肠肌疼痛，体检表现为患肢远端的动脉搏动减弱或消失（D错），此为局部缺血期；
随着间跛距离缩短，出现静息状态下持续患肢疼痛，同时患肢皮温明显下降（A错）、苍白、潮红、发绀，并伴营养障碍，为营养障碍期；
病情晚期，出现患肢肢端发黑、干瘪、溃疡或坏疽，为组织坏死期。
血栓闭塞性脉管炎一般无血管杂音（E错）。
局部缺血期主要表现为患肢苍白、发凉、酸胀乏力及感觉异常，接着出现间歇性跛行（C对），即行走一段距离后出现疼痛而无法行走，休息片刻后症状缓解，间跛起始于足背或足弓部，随病情进展出现小腿疼痛（B错）；发麻
患肢萎缩（A错）、持续性静息痛（D错）、肢端青紫（E错）病程进展至营养障碍期的临床表现。

临床症状发麻
临床表现间歇性跛行

血栓闭塞性脉管炎——麻木、间歇性跛行
有麻木首选麻木（早期症状）
1.动脉硬化性闭塞症：早期患肢冷感、苍白，间歇性跛行，后期皮温降低，静息痛，有高血压、高脂血症、糖尿病
2.下肢静脉曲张：静脉迂曲扩张，踝部肿胀及足靴区，但无动脉缺血
3.多发性动脉炎：青年女性，主动脉及其分支，低热、乏力、肌肉或关节酸痛及结节红斑等症状
4.雷诺综合征：青壮年女性，双侧手指，依次苍白、青紫和潮红
5. 青壮年+吸烟史+下肢疼痛=血栓闭塞性脉管炎

诊断方法

男，55岁（中年男性），间歇性跛行伴右侧腓肠肌压痛一年余，右小腿皮肤粗糙，变薄，发亮，足背动脉搏动消失（提示存在下肢动脉缺血性疾病，动脉硬化性闭塞症的可能性大），考虑为下肢动脉硬化闭塞症。为明确部位，范围，程度，循环情况及治疗，应首选动脉造影（D对）。
10版外科学P325明确指出：动脉硬化闭塞症的一般检查和特殊检查均适用于本病。动脉造影可以明确病肢动脉阻塞的部位、程度、范围及侧支循环建立情况。多普勒超声（A错）通常用于评估动脉的血流情况，可以检测动脉狭窄或闭塞的位置和程度，是一种无创的检查方法，常作为初步筛查手段。

选动脉造影，明确诊断首选造影。单独说首选选超声

患者右侧颈部肿块，查体发现右侧颈部胸锁乳突肌前缘可触及肿块，肿块有膨胀性搏动，考虑颈部动脉瘤。超声多普勒检查（E对）能反应颈部血管结构及毗邻，并可测量血流速度、血流方向及血流的性质（层流/湍流），有助于明确颈部动脉瘤的诊断。

深静脉血栓形成，首选检查，下肢超声多普勒！

确诊是造影

I麻II跛III静息IV黑

#血栓闭塞性脉管炎
I期 无明显症状
II期 间歇性跛行
＞200m IIa期 ＜200m IIb期
III期 静息痛，夜间痛
IV期 坏死

直径1，温度2
两下肢周径差＞1cm，提示增大侧有血栓；
双下肢体温差＞2℃，提示降低侧有缺血。

鉴别诊断

中老年男性+间歇性跛行+吸烟史：提示动脉疾病
Burger：用于诊断动脉疾病。Buerger试验（P485）（D错）亦称体位色泽改变试验。检查方法如下：先将下肢抬高70°～80°，持续1分钟，正常肢体远端皮肤保持淡红或稍微苍白，若呈苍白或蜡白色，提示动脉供血不足；再将下肢下垂于床沿，正常人皮肤色泽可在10秒内恢复，若恢复时间超过45秒，且色泽不均者，进一步提示动脉供血障碍。
其余四个：用于诊断静脉疾病

pratt👉交通支静脉瓣膜功能不全。Pratt试验阳性（特异性提示交通支静脉瓣膜功能不全）
perthes👉深静脉阻塞如血栓（阳性禁止结扎/剥脱/硬化剂）
Trendelenburg👉大隐静脉瓣膜功能不全
buerger👉动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎等动脉供血不足或静脉逆流或回流障碍。Buerger试验亦称体位色泽改变试验。检查方法如下：现将下肢抬高70°～80°，持续1分钟，正常肢体远端皮肤保持淡红或稍微苍白，若呈苍白或蜡白色，提示动脉供血不足；再将下肢下垂于床沿，正常人皮肤色泽可在10秒内恢复，若恢复时间超过45秒，且色泽不均者，进一步提示动脉供血障碍。
homans踝关节过度背伸👉小腿静脉血栓

Buerger试验（体位性色泽改变实验）：blue →颜色
Perthes试验（深静脉通畅度实验）：per son →深
Pratt试验(交通静脉瓣膜功能实验)：traffic →交通
Trendelenurg试验（大隐静脉瓣膜功能实验）T那个单词超长，跟大隐静脉一样
trend大趋势 →大隐静脉
（加深记忆用）

大隐静脉瓣膜功能试验（+）
表明大隐静脉瓣膜功能欠佳
深静脉通畅试验（-）表明深静脉通畅

Homans征（直腿伸踝试验）阳性提示小腿深静脉血栓形成。Homans试验又称踝关节过度背曲试验，阳性表现为下肢伸直时，将踝关节迅速背曲，导致腓肠肌和比目鱼肌被动伸长，出现小腿深部肌肉疼痛。可出现Homans征阳性的疾病是下肢深静脉血栓形成（C对）。深喉(Homan)
Trenderlenburg实验（大隐静脉瓣膜功能试验）阳性常见于瓣膜功能不全。
Perthes试验（深静脉通畅试验）阳性用于检查深静脉是否通畅，表示深静脉阻塞，为大隐静脉高位结扎的禁忌证。
Pratt试验（交通静脉瓣膜功能试验）
Buerger实验（肢体抬高试验）常用于诊断血栓闭塞性脉管炎。

深P大T交tt，刷考研题的时候看过一眼，一直记到现在
谭谈交通.

雷诺综合症：青女，白、紫、红。
血栓性：抽烟小青年
动脉硬化：三高老头
动脉瘤：搏动性不能穿刺
动脉硬化性闭塞症vs血栓闭塞性脉管炎
三高老头子vs抽烟小青年

1.动脉硬化性闭塞症：病肢的股、腘、胫后及足背动脉搏动减弱或不能扪及。
2.血栓闭塞性脉管炎：病肢出现感觉异常及疼痛，发病前或发病过程中出现复发性游走性浅静脉炎。累积到大动脉（比如股动脉）也会导致下游小动脉搏动减弱或消失。前几个选动脉硬化性闭塞症的题目题干里面也说了足背动脉搏动消失。我的老师给我们讲过一个例子，他有一个朋友，很年轻，常年在海边工作（阴冷潮湿环境），常年吸烟。然后就得了血栓闭合性脉管炎，我老师就经常劝他戒烟，但是他就是不戒烟，最后没办法把一只脚截肢了（非对称性）。
3.急性动脉栓塞：5P，即疼痛（pain）、感觉异常（paresthesia）、麻痹（paralysis）、无脉（pulselessness）和苍白（pallor）。骨筋膜室综合症的表现：“5P” 征： 1.无痛(painless) 2.苍白(pallor)或紫绀，大理石花纹 3.感觉异常(paresthesia) 4.肌肉瘫痪(paralysis) 5.无脉(pulselessness) 说明创伤后筋膜间室内压力过高压闭血管，损伤神经导致肢体神经损伤，肢体确血（坏死）瘫痪等严重表现
中年男性患者，多年冠心病史。突发下肢剧烈疼痛，局部皮肤苍白。双下肢股动脉搏动消失（提示梗阻平面在髂动脉分叉以上），双股以下皮温低，肌力4级，诊断为髂股动脉栓塞（B对）。急性动脉栓塞的典型表现可概括为5P征，即疼痛、感觉异常、麻痹、无脉和苍白。

4.深静脉血栓形成：患肢明显肿胀、疼痛及压痛。疼痛性股白肿”为全下肢深静脉血栓形成的临床表现，最常发生在产后（D对）。股白肿（压迫静脉） 之后是股青肿（压迫动脉）我记得，当时听哪个老师说的，股白肿主要是压迫了皮肤毛细血管，导致表层皮肤血供不足才显白，然后股白肿进一步加重就压迫了深部的动脉，导致动静脉都堵了，然后下肢缺血缺氧就变青了
5.血栓性浅静脉炎：常有浅静脉扩张、肿胀、皮炎及湿疹形成，可见局部硬结及皮肤粘连。

青年男性患者（血栓闭塞性脉管炎好发人群），2年前出现左下肢行走10余分钟后胀痛，休息片刻缓解，再行走后疼痛又出现（间歇性跛行，提示下肢远端供血不足）。体查：左下肢皮色较苍白，左足背动脉未触及（提示下肢远端供血不足）。综合该患者的病史及体查，最可能的诊断是血栓闭塞性脉管炎（B对）。动脉粥样硬化性闭塞症（P487）（A错）多见于45岁以上患者，患者常有高脂血症、高血压、糖尿病、吸烟等高危因素，早期表现为患肢麻木、发凉及色泽苍白，随病变发展可出现间歇性跛行及静息痛。

患者55岁男性（＞45岁），右下肢间断性运动障碍3年（动脉硬化闭塞症早期表现），加重伴静息痛2月（动脉硬化闭塞症后期表现），既往高血压和糖尿病史10年（动脉硬化闭塞症高危因素），查体下肢无畸形，右侧腘动脉搏动消失，胫外动脉搏动减弱，右足温低（下肢动脉血供障碍），该患者最可能的诊断是动脉硬化闭塞症（D对）。深静脉血栓形成（A错）通常表现为一侧肢体突然发生的肿胀，伴有胀痛、浅静脉扩张。血栓闭塞性脉管炎（B错）多见于青壮年，主要为肢体中、小动脉的节段性闭塞，往往有游走性浅静脉炎病史，常无冠心病、高血压、高脂血症与糖尿病病史。糖尿病足（C错）是糖尿病最严重的慢性并发症之一，通常表现为下肢远端的溃疡、感染和（或）深层组织破坏。多发性动脉炎（E错）多见于青年女性，主要累及主动脉及其分支起始部位，一般不表现为间歇性跛行和静息痛。

患肢足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失（E对）是血栓闭塞性脉

下肢静脉回流障碍：深静脉血栓(回不去，堵住了)
下肢静脉倒流性疾病：静脉曲张(可以回去，证明畅通无阻，但是流回去了瓣膜抗反流不行，还会流回来)

下肢慢性静脉功能不全主要包括“单纯性下肢静脉曲张”与“下肢深静脉瓣膜功能不全”，均可表现为下肢静脉迂曲扩张、下肢水肿、酸胀，活动后缓解，足靴区营养障碍性变化。为进一步明确病因，需进一步作深静脉瓣功能试验（E对）。下肢皮温测定（A错）为动脉疾病常见的检查方法；下肢静脉压测定（B错）、静脉多普勒血流检查（C错）、静脉造影（D错）均属于深静脉瓣膜功能试验的一种，需根据病情进行选择，其中下肢深静脉造影虽然是一种创伤性检查，但仍是目前最可靠的诊断手段，可准确了解病变的性质、程度、范围和血流动力学变化。

深静脉瓣膜功能检查--明确病因
静脉造影--明确手术治疗方法，术前必做

题干只能诊断为下肢慢性静脉功能不全，而它包含两个病分别为原发性下肢静脉曲张和原发性下肢深静脉瓣膜功能不全，要区分两者，需要做深静脉瓣膜功能试验以鉴别。

静脉曲张包括原发性和继发性两种，原发性就是浅静脉自己的瓣膜有问题，继发性是因为深静脉高压导致继发性浅静脉静脉曲张

原发性下肢深静脉瓣膜功能不全（E对）是指深静脉瓣膜不能紧密关闭，引起血液逆流，但无先天性或继发性原因。下肢静脉顺行造影显示下列特点：深静脉全程通畅，明显扩张，瓣膜影模糊或消失，失去正常的竹节状形状形态呈直筒状。单纯性下肢静脉曲张（A错）静脉造影可见下肢浅静脉迂曲扩张。
静脉原本是竹节状，静脉曲张是迂曲状，静脉瓣关闭不全是直筒状

感觉这题考的是下肢深静脉血栓形成的分型，中央型和周围型，
中央型部位是髂股静脉，累积的是全下肢，
周围型部位是股静脉，然后肿胀的是小腿或者大腿

下肢深静脉血栓根据形成部位分为中央型、周围型、混合型。这一题是典型的中央型，股白肿是混合型的表现。
骨白肿——热
骨青肿——凉

髂股静脉（两条回家的路）都堵了才会下肢肿胀，
局限性股静脉堵，下肢不肿

回流障碍
深静脉血栓分为三型
中央：髂骨静脉血栓，压痛部位少，仅髂窝和股三角
周围：股静脉或小腿深静脉栓，肿胀限于大腿或小腿（小腿'Homans阳性）
混合：全下肢血栓，压痛部位较多，前期体温脉率升高，股白肿，后期青紫甚至坏疽，股青肿，常出现在产后

静脉损伤，血流缓慢和血液高凝状态是造成深静脉血栓形成的三大因素（P502）。该患者右大腿深部巨大血管瘤（静脉损伤）、行手术治疗（血液高凝状态）、术后卧床（血流缓慢），存在深静脉血栓形成的三大因素，拆线后下床活动，静脉血栓可脱落并随血液运动到肺动脉堵塞，造成血液阻塞、血液动力学的变化，进而出现血压下降、休克和心脏衰竭，甚至造成死亡

脂肪栓塞的栓子常来源于长骨骨折，脂肪组织严重挫伤和烧伤（九版病理学P57），临床表现上，多在损伤后1-3天内出现突然发性作的呼吸急促、呼吸困难和心动过速（九版病理学P57），该患者拆线后下床活动（下肢拆线时间为术后10～12天），无形成脂肪栓子的条件

并发症

早期：静脉曲张
后期：营养障碍（下肢皮肤色素沉着，溃疡，坏疽）
典型表现：靴形区溃疡！

静脉最严重是溃疡，静脉不坏死
静脉曲张——最严重——溃疡
静脉血栓——最严重——肺栓塞

痛+麻+谅=动脉阻了！！！！！肿+青+於=静脉阻！！！
下肢静脉回流障碍：深静脉血栓
下肢静脉倒流性疾病：静脉曲张
坏死是动脉造成，但静脉曲张晚期可引起压迫动脉造成坏死

原发性静脉曲张与营养障碍密切相关的并发症主要有以下几种：
1.淤积性皮炎，这是由于下肢静脉淤血、血液含氧量降低，导致局部皮肤营养障碍，表现为小腿下1/3内侧或外侧出现皮肤红斑、脱屑、瘙痒等症状。
2.皮肤萎缩，长期的静脉高压使局部皮肤的营养供应不足，皮肤逐渐变薄、干燥、弹性减退。
3.最常见的是溃疡形成，多发生在小腿下1/3内侧，是静脉曲张较为严重的并发症，经久不愈且容易复发。

治疗

32岁女性患者，妊娠12周，突发胸闷气急3小时，BP100/60mmHg，SpO₂96%，血D-二聚体31.29mg/L（正常值：0-0.256mg/L），b超示双下肢深静脉血栓，患者可能诊断为肺栓塞，治疗应选用抗凝治疗。低分子量肝素为首选治疗（D对），它是由普通肝素解聚制备而成，分子量较低，使用剂量小，不易引起出血，且妊娠期间使用相对安全，能有效预防和治疗血栓栓塞性疾病。

动脉血栓抗板
静脉血栓抗凝

按照肺栓塞那里的知识来的话
血压低我溶栓（rt-PA，尿/链激酶）
血压正常我抗凝（低分子肝素）

妊娠合并急性肺栓塞不用rtPA
阿替普酶可以透过胎盘
只能用低分子肝素抗凝

DS:妊娠期抗凝需优先考虑胎儿安全性，肝素因其不通过胎盘、疗效可靠成为唯一选择。华法林、DOACs和阿司匹林因胎儿风险或疗效不足被排除。

  1. 妊娠期间溶栓风险高：溶栓药物（如 rt - PA）会显著增加出血风险，包括母体出血及对胎儿的潜在危害，且无明确证据表明当前病情（SpO₂ 96%、血压 100/60mmHg，无严重血流动力学障碍）急需溶栓。

  2. 低分子肝素的优势：低分子肝素不通过胎盘，对胎儿影响小，在孕期使用相对安全，既能抗凝治疗深静脉血栓，又避免了溶栓的高风险，符合孕妇的治疗需求。

血栓闭塞性脉管炎TAO又称buerger病治疗：
1️⃣一般疗法：严格戒烟、防止受冷受潮和外伤，但不应使用热疗，以免加重组织需氧量而加重症状。疼痛严重者，可用止痛药和镇静剂，慎用成瘾药物。病肢应适度锻炼，促使侧枝循环建立。
2️⃣非手术治疗：抗血小板聚集（非溶栓治疗）、扩张血管药物、高压氧舱。急性期才溶栓
3️⃣手术治疗：旁路转流、腰交感神经节切除。
不应该使用热疗，会加重组织的需氧量，加重疼痛。

下肢深静脉血栓形成。此时应予卧床制动（A对）抬高患肢、带弹力袜（E对）以减轻患者肢体肿胀。溶栓疗法（B对）如静脉点滴链激酶、尿激酶、组织型纤溶酶原激活剂等，溶解血栓，有益于闭塞静脉的再通。抗凝治疗（D对），抗凝药物可降低机体血凝功能，预防血栓形成、防止血栓繁衍，有利于静脉再通。癌症患者血液呈高凝状态，手术后卧床使血流缓慢，应用止血药物（C错，为本题正确答案）会促进凝血块的形成，使患者病情加重。
#溶栓时间
肺14天。心12小时内。下肢溶2～3天，抗凝3～5天。
脑梗6小时

抗凝药物主要由普通肝素（静脉滴注）（D对）、低分子肝素（皮下注射）（C对）及华法林（口服）（B对）等。口服阿司匹林（A错，为本题正确答案）属于抗血小板疗法，主要用于防治动脉闭塞性疾病，同时也是静脉闭塞性疾病的辅助治疗，特别是对抗凝或溶栓疗法有禁忌的患者宜选用抗血小板疗法。

这道题的考点是鉴别动脉血栓和静脉血栓！动脉血栓依赖血小板，应抗血小板为主；静脉血栓依赖凝血因子及血流速度缓慢，应以抗凝为主。所以选阿司匹林